---

PROPOSTA POLIZZA TUTELA GIUDIZIARIA

---

Le condizioni di polizza e la nota informativa devono essere visualizzate e stampate Condizioni e nota informativa di polizza in PDF

 

 

Nome e Cognome Indirizzo    Cap                   Città                    Pv Tel. Ab. Fax   Cod. Fis. Email  Data di nascita   Luogo Pv

Studio ind. Cap   Città Pv Tel. Studio      Fax

Ospedale Reparto Tel. Ospedale Fax

Polizza di assicurazione Responsabilità professionale in corso con: Compagnia Num. Massimale Effetto Scadenza Se cessate indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI   NO Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI   NO Se si quando e indicarne il motivo L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilità civile SI   NO Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI NO In caso affermativo riportare informazioni dettagliate L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI   NO

Laurea conseguita nel   Nr. iscrizione all'albo della provincia di

Iscritto all'associazione SCEGLI L'ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ACOI-SIC SIARTI CHIRURGIA LOMBARDA SICADS AGGEI SIP SIED AGOI-SIGO se altra associazione indicare qui

Iscritto all'associaz. sindacale SCEGLI L'ASSOCIAZIONE SINDACALE AAROI SEDI CIMO ANAAO ASSOMED SNAMI CUMI se altra associazione indicare qui

Specializzato in

Forma prescelta OSPEDALIERO CON ATTIVITA' INTRAMURARIA MEDICINA DI BASE OSPEDALIERO CON ATTIVITA' LIBERO PROFESSIONALE ESTERNA SOLO ATTIVITA' OSPEDALIERA LIBERO PROFESSIONISTA SPECIALIZZANDO

Massimale ILLIMITATO per anno 30.000,00 per sinistro

Copertura dalla data di versamento 

Versamento di 140,00 € + Quota associativa  ARITMIA 25,00 €

Importo omincomprensivo  € 165,00

Modalità di pagamento prescelta:

Bonifico Vaglia Assegno Contanti  Carta SI  Carta VISA

Note e richieste particolari:

 

Dove possiamo contattarvi?

 

Indirizzo E-mail                  

Telefono con prefisso      

Fax con prefisso                

 

N. B. I tempi di risposta sono nell'ordine delle 8/24 ore lavorative.

 

 

---